Эйдемиллер Семейная психотерапия

Автор: Эйдемиллер

Э. Г. ЭЙДЕМИЛЛЕР В. В. ЮСТИЦКИЙ

Семейная психотерапия

ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1990

ББК 56.1 ЭЗО

УДК 615.851

Рецензенты:

д-р мед. наук, проф., зам. директора по научной работе Ленингралского научно-исследовательского психоневрологического ин-та им. В. М. Бехтерева А. Е. Личко; д-р мед. наук, проф.. начальник кафедры психиатрии ВМедА им. С. М. Кирова В. К. Смирно в. Эйдемиллер Э. Г., Юстищкий В. В.

ЭЗО Семейная психотерапия.- Л.: Медицина, 1989 - 192 с: ил.--ISBN 5-225-01588-3.

В книге отражено современное состояние семейной психотерапии. Продсыши'иы клинические, социальные, социально-психологические и психологические оспины семенной психотерапии. Освещены, различные методы диагностики семейных нарушений и пути их коррекции. Описаны основные области применения Эйдемиллер Семейная психотерапия семейной психотерапии, в частности супружеские взаимоотношения, нарушения воспитательной функции семьи, сексуальная дисгармония супругов.

Для психотерапевтов, психиатров, невропатологов, врачей других специальностей, а также медицинских психологов.

4108110000-146 Э 039(00-90 137~89 ББК ИЛ

ISBN 5-225-01588-3 © Издательство «Медицина», Москва, 1990 г.

ПРЕД ИСЛОВИК

Отражением развития и все большей интеграции психотерапии в медицине и здравоохранении является выход в свет книги известных специалисток в данной области - врача и психолога Э. Г. Эйдемил-jwpa и В. В. Юстицкого - «Семейная психотерапия».

В нашей ли Герату ре - это первый подытоженный в отдельной монографии опыт многолетних исследований методов, процесса и механизмов лечебного действия семейной психотерапии при нервно-психически v заболеваниях.

Основная цель книги - не ознакомление Эйдемиллер Семейная психотерапия читателя с многочисленными популярными в зарубежной психотерапевтической литературе концепциями и методами семейной психотерапии, а предложение новых методологических подходов, последовательно рассматривающих семью как многоуровневую и многофункциональную систему. Подробно освещаются наиболее значимые понятия этой системы: коммуникативные процессы, ролевое взаимодействие, эмпатические карамерисгики членов семьи, их поведение в ситуациях кризиса и болезни, основные подсистемы семьи, их границы, и др.

В книге убедительно показано, что в случаях, когда кто-либо из членов семьи страдает нервно-психическим заболеванием, нарушается целостное функционирование семьи и начинают формироваться групповые механизмы психологической защиты, часто носящие патологический характер.

Наиболее ценно в монографии освещение базирующихся на оригинальных теоретических подходах методов семейной психотерапии при Эйдемиллер Семейная психотерапия наиболее часто встречающихся нервно-психических заболеваниях: неврозах, психосоматических расстройствах, алкоголизме, пси-хопашях и ситуативных нарушениях поведения на фоне акцентуаций характера в подростковом возрасте, шизофрении. В приводимых клинических примерах, ярко иллюстрирующих теоретико-методологические позиции авторов, описываются стратегия и тактика семейного психотерапевта в отдельных случаях.

Монография Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкого вносит вклад в разработку теории и практики семейной психотерапии и в целом личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, существенно расширяет арсенал методов семейной диагностики и психотерапии для решения лечебных, психопрофилактических и психогигиенических зшк1Ч.



С учетом усиливающегося интереса в нашей стране к вопросам семейной медицины, появления в институтах усовершенствования врачей Эйдемиллер Семейная психотерапия циклов «семейного врача», книга представит интерес не только дл.ч семейных психотерапевтов-профессионалов, но и для врачей других специальностей, а также для психологов и социологов, принимающих участие и разработке этой чрезвычайно важной интердисциплинарной области современной медицины.

РцкшшОигыь опыления ш'щюпов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева, заведующий кафедрой психотерапии Ленинградского государственного инеппути усовершенствования врачей им. С. М. Кирова, проф. Я. Л "КАГ'ВАСАРСКИИ.

ВВЕДЕНИЕ

психотерапия является областью психотерапии, охватывающей изучение семьи и воздействие на нее с целью профилактики, лечения заболеваний, а также последующей социально-трудовой реабилитации. Методы семейной психотерапии применяются прежде всего гири непсихотических психогенных нарушениях Эйдемиллер Семейная психотерапия (неврозах, острых аффективных и суицидальных реакциях, ситуативно обусловленных патологических нарушениях поведения), при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях, психозах и психосоматических заболеваниях.

Будучи областью психотерапии, т. е. системы «лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного» [Карвасар-ский Б. Д., 1985], семейная психотерапия включает описание методов, показания и противопоказания к их использованию, изучает условия их применения при лечении различных заболеваний, оценку эффективности, вопросы подготовки психотерапевтов. Однако наряду с этим в семейную психотерапию входит ряд дополнительных аспектов, не рассматриваемых другими отраслями психотерапии,-¦ это функционирование семьи в норме, виды семейных нарушений, их профилактика, влияние на психическое и соматическое здоровье ее членов, диагностика нарушений Эйдемиллер Семейная психотерапия жизнедеятельности семьи. В семейную психотерапию входят* все разделы, которые составляют любую отрасль медицины: норма, патология, диагностика, методы лечения и т. д. Эти особенности семейной психотерапии побуждают некоторых авторов считать ее областью не психотерапии, а психиатрии в целом и говорить о «семейной психиатрии» ГСемичов С. Б., 1978-Howells J., 1975].

Семейная психотерапия включает вопросы медицинского (профилактического, лечебного, реабилитационного) воздействия на семейные отношения. Это необходимо подчеркнуть в связи с тем, что семейная психотерапия является лишь одним из существующих в настоящее время видов воздействия на семью. Наряду с семейной психотерапией как сферой деятельности врача и медицинского психолога, существуют воздействия педагогические, юридические, экономические. Различия между ними Эйдемиллер Семейная психотерапия определяются прежде всего их целями. Так, педагогическое воздействие направлено на помощь семье в решении воспитательных и образовательных проблем [Азаров Ю. П., 1976^ Гребенников И. В., 1976; Низова А. М., 1982] Не ставит перед собой медицинских целей и психологическая консультация, оказывающая помощь супругам в нормализации семейных отношений.

Следует указать, что в научной литературе, посвященной семье и воздействию на нее, семейной психотерапией порой называют также и психологическую работу с семьей, не ставящую перед собой медицинских целей. Так, ряд исследователей говорят о «неврачебной психотерапии» [Бодалев А. А. и др., 1981]. Такое применение термина

«психотерапия^ вызывает, однако, некоторые сомнения. Характер работы с семьей, который при этом имеется Эйдемиллер Семейная психотерапия в виду (консультирование проблемных семей, неспособных самостоятельно справиться с организацией взаимоотношений, но ищущих выхода из создавшегося положения),-не является терапией (лечением) в точном смысле этого слова.

Возникновение семейной психотерапии относят к 50-м годам нашего столетия и обычно связывают с. работами одного из ее пионеров N. Ackerman (1958). В своей книге «Психоди'намика семейной жизни» автор указал на необходимость исследования семьи при изучении ряда психических заболеваний, предложил методы диагностики семьи и воздействия на нее в медицинских целях. В плане возникновения семейной психотерапии хотелось бы обратить внимание на другую работу, которая вышла на год раньше книги N. Ackerrnan и называлась «Семейная Эйдемиллер Семейная психотерапия психотерапия» [Midelfort A., 1957]. Следует согласиться с Ph. Barker (1981), что семейная психотерапия возникла практически одновременно в нескольких местах.

В то же время круг идей, которые легли в основу семейной психотерапии, сформировался гораздо раньше. Как показали исследования лечебного воздействия на семью, таковые имели место еще в XIX в. [Шерешевский А. М., 1978; Trenkcmarm U., 1980].

Важную роль в изменении точки зрения психиатров на семью сыграла практика призрения психически больных в семьях. Она получила широкое распространение как в России, так и в других европейских странах. Вследствие недостатка мест в лечебных заведениях часть больных за определенную плату передавались под опеку семей, живущих преимущественно в районе Эйдемиллер Семейная психотерапия местонахождения больницы. Вопреки опасениям, в результате такой опеки нередко отмечалось улучшение состояния психически больного. Как показал в своей работе U. Trenckrnann, еще в XIX в. ряд клинических явлений вплотную подводил психиатрическую мысль того времени к необходимости изучения семьи пациента и оказания воздействия на нее. К числу этих явлений относилось folie a deux - «моральное помешательство» (по G. Prichard), при котором связь нарушений в личности пациента и семьи «бросается в глаза» [Trenckmann U,, 1980].

С начала XX в. в психиатрии постоянно нарастает интерес к роли семейных факторов в этиологии психических заболеваний. Психоанализ поставил семейные отношения пациента с родителями в центр рассмотрения. В Эйдемиллер Семейная психотерапия особенностях этих взаимоотношений в раннем детстве пытались найти ответ на вопрос о причинах ряда психических заболеваний. В то же время классический психоанализ склонен был рассматривать нынешние семейные отношения пациента лишь как пассивное отражение отношений в раннем детстве. В соответствии с этим существующие в данный момент семейные отношения (например, между супругами) рассматривались как отправной пункт для работы по их интерпретации. Сама психотерапевтическая процедура, применявшаяся психоаналитиками, была ориентирована исключительно на больного. Влияние же его семьи рассматривалось как конкурирующее и мешающее.

На протяжении первой половины XX в. интерес к семье и разработкам своих методов лечебного воздействия на нее возникал у психиатров Эйдемиллер Семейная психотерапия самых различных направлений. Представители любого психологического или психиатрического учения, доминировавшего в это время, с неизбежностью выходили на семейные проблемы, предлагая

свою интерпретацию этих проблем в рамках своих теорий и, соответственно, пути их решения. Так, теория поля К. Lewin получила свое развитие в семейно-психотерапевтических концепциях одного из ее видных представителей - О. Bach (1954, 1957). Появление «ориентированной на клиента» психотерапии С. Rogers привело к соответствующей теории семейной психотерапии [Rogers С, 1972]. Точно так же развитие учения об условных рефлексах и основывающейся на нем поведенческой психотерапии способствовало формированию поведенческой семейной психотерапии, в частности, в работах R. Weiss, Н. Hopps, G. Patterson (1973), R. Stuart (1980), R. Libermann, E. Wheelerodevisser Эйдемиллер Семейная психотерапия (1980). Точно так же исследования процессов межличностной коммуникации дали толчок возникновению коммуникативного анализа семьи К. Watzlawick, J. Beavin, D, Jackson (1974). Теория интеракции способствовала становлению сыгравшей немалую роль в истории семейной психотерапии концепции «двойной связи» J. Bateson, J. Haley (1963).

В настоящее время существуют многочисленные школы семейной психотерапии - динамические, коммуникативные, поведенческие и другие, - различающиеся теоретической ориентацией, трактовкой семьи и ее участия в этиологии психических и соматических заболеваний* и применяемыми методами. Накоплен значительный практический опыт работы с семьей пациента, проведены исследования эффективности как семейной психотерапии в целом, так и отдельных ее методов.

Библиография работ, посвященных проблемам семейной психотерапии, уже весьма обширна Эйдемиллер Семейная психотерапия; выходят журналы по семейной психотерапии - это «Международный журнал семейной психиатрии», «Семейная психотерапия», «Международный журнал семейной терапии», «Журнал супружеской и семейной терапии», «Семейная терапия» и др.

Семейная психотерапия оказалась весьма эффективным методом психологической коррекции нервно-психических расстройств. Наиболее полный обзор работ по эффективности различных методов психотерапии (в том числе семейной) представлен A. Gurman и D. Kniskern (1978). Ими были рассмотрены результаты 31 исследования эффективности психотерапии, в которых были сопоставлены цели лечения и методы определения его эффективности. Семейная психотерапия превосходила по результативности как индивидуальную, так и групповую, особенно первую [Schechter M., Lief H., 1980].

В отечественной науке начало развития семейной психотерапии связано прежде всего с работами Эйдемиллер Семейная психотерапия В. К. Мягер (1973, 1976), Т. М. Мишиной (1974), В. М. Воловика (1973, 1975), Э. Г. Эйдемиллера (1973). В 1978 г. в Ленинграде вышел первый сборник научных работ, посвященных семейной психотерапии. В нем представлены статьи, отразившие исследования 30 советских ученых, проведенные в 70-е годы.

Интенсивное и широкое развитие семейной психотерапии в нашей стране определяется рядом обстоятельств:

1. Это большой социальный авторитет семьи, огромное значение, придаваемое ее укреплению. Показательно в этом отношении значительное внимание, уделенное семье в новой редакции Программы КПСС, принятой на XXVII съезде.

2. Богатые традиции признания роли семьи в отечественной психиатрии. В работах В. М. Бехтерева, П. Б. Ганнушкина, В. Н. Мяси-

щева, Г. Е. Сухаревой и других Эйдемиллер Семейная психотерапия отечественных психиатров большое внимание уделялось изучению семьи пациента и воздействию на нее.

Развитие семейной психотерапии происходит в тесном взаимодействии с другими отраслями психотерапии, прежде всего индивидуальной н групповой, что вполне закономерно. Сходны цели указанных отраслей психотерапии - лечение, профилактика, реабилитация. Во многом сходны области психологии и психиатрии, на которые они опираются. В частности, в развитии отечественной психотерапии, как групповой и индивидуальной, так и семейной,значительную роль играют концепция деятельности [Леонтьев А. Н., 1983], психологическая теория групп [Петровский А. В., 1986], теория восприятия человека человеком [Бодалев А. А., 1965, 1983]. Какова взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье (педагогической, консультационно-психологической и Эйдемиллер Семейная психотерапия др.)?

Организационная взаимосвязь семейной психотерапии с другими видами помощи семье. В последние десятилетия в нашей стране происходит интенсивное развитие службы семьи; возникает широкий круг учреждений, организаций самого различного профиля, ставящих своей целью содействие семье, помощь в преодолении ее трудностей [Обозова А. Н., 1984; Копьев А. Ф., 1986]. К настоящему времени сформировалось значительное число всевозможных видов помощи семье. Это семейные консультации, службы знакомств, различные виды семейного просвещения и самообразования (семейные университеты, факультеты, лектории), сексологические, педиатрические, педагогические кабинеты. Чрезвычайно разнообразна их деятельность: помощь в создании семьи (службы знакомств для одиноких) и ее укреплении (консультации для конфликтующих и разводящихся супругов); в воспитании детей (консультации и Эйдемиллер Семейная психотерапия центры для родителей); семейная профилактика (консультирование и просвещение молодоженов, проблемных семей), семейная психологическая помощь неблагополучным семьям, консультирование по вопросам рождения детей и лечения бесплодного брака и др. Осуществляется процесс поиска взаимосвязи и путей взаимодействия между всеми этими многочисленными формами. На помощь семье приходят специалисты различных профилей: сексологи, юристы, психологи, психиатры, педагоги. Организация и координация деятельности учреждений службы семьи осложняется тем, что они относятся к разным ведомствам [Обозова А. Н., 1984]. Ряд их относится к Министерству здравоохранения, другие - развиваются в системе Министерства бытового обслуживания (например, фирма «Невские зори» в Ленинграде, «Свято» в Киеве). Часть консультаций - в ведении исполкомов городских Советов Эйдемиллер Семейная психотерапия народных депутатов. Некоторые формы работы осуществляют Дома культуры ВЦСПС, общество «Знание», загсы, дома отдыха, санатории и курорты.

В связи с этим одна из наиболее насущных проблем дальнейшего развития службы семьи - - это разработка единой ее системы, обеспечивающей правильное распределение функций и взаимодействие между отдельными ее составными частями. С точки зрения семейной психотерапии, создание такой системы позволило бы уточнить место данной области психотерапии в ряду многообразных других видов помощи семье.

В то же время перед семейной психотерапией стоит ряд сложных проблем. Нет работ, посвященных общим вопросам семейной психотерапии, возникающим при ее применении в системе лечения различ-

ных нервно-психических расстройств. Все публикации Эйдемиллер Семейная психотерапия по семейной психотерапии посвящены применению ее при отдельных видах и формах нервно-психических и соматических расстройств. Психотерапевтическая коррекция суицидов и реабилитация больных алкоголизмом, сексуальных нарушений и восстановительное лечение постинсультных больных, поздние психозы и невроз единственного ребенка - лишь некоторые примеры использования семейной психотерапии. Все больше ощущается необходимость в изучении общих закономерностей участия семьи в возникновении и протекании нервно-психических и соматических заболеваний. В этиологии самых разных расстройств играют роль одни и те же дисфункциональные нарушения в жизнедеятельности семьи (нарушения семейной коммуникации, системы ролей, механизмов семейной интеграции и т. п.). Сходны психодиагностические методы, необходимые для выявления этих нарушений и установления их Эйдемиллер Семейная психотерапия роли в патологии. Сходны в существенных чертах и методы работы с семьей.

Возникла потребность в работе, которая рассмотрела бы основные виды нарушений жизнедеятельности семьи и пути их влияния на этиопатогенез нервно-психических расстройств, методы выявления и коррекции этих нарушений. В предлагаемой вниманию читателя монографии авторы пытаются в какой-то мере решить эту задачу. В основу работы легли результаты исследований семьи и семейной психотерапии при весьма широком круге нервно-психических и психосоматических заболеваний. Изучены 283 семьи, проходившие семейную психотерапию в 1972-1987 гг. в отделениях подростковой психиатрии, неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и на кафедре Эйдемиллер Семейная психотерапия психотерапии Ленинградского государственного института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова. Семейная психотерапия осуществлялась при различных формах неврозов и реактивных состояний, при алкоголизме, вялотекущей шизофрении, психопатиях и психопатоподобных состояниях. Столь широкое изучение нервно-психических расстройств в их взаимосвязи с нарушениями семьи позволило установить некоторые общие закономерности. Именно этим закономерностям уделено основное внимание в предлагаемой работе.

ГЛАВА I

СЕМЬЯ КАК ИСТОЧНИК ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ

СОВРЕМЕННАЯ СШЬЯ

И НАРУШЕНИЯ

ЕЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

«Семья - ячейка (малая социальная группа) общества, важнейшая форма организации личного быта, основанная на супружеском союзе и родственных связях, т. е. отношениях между мужем и женой, родителями и детьми, братьями и сестрами, и другими родственниками, живущими вместе и Эйдемиллер Семейная психотерапия ведущими общее хозяйство» [Соловьев Н. Я., 1977]. Семья играет огромную роль как в жизни отдельной личности, так и всего общества. Значение семьи иллюстрируется хотя бы тем фактом, что подавляющее число людей живет в семье. По данным переписи населения 1979 г., 88,4 % всего населения живут в семьях.

Важнейшими характеристиками семьи являются ее функции, структура и динамика.

Функции семьи. Сфера жизнедеятельности семьи, непосредственно связанная с удовлетворением определенных потребностей ее членов, называется функцией семьи. .«Функций семьи столько, сколько видов потребностей в устойчивой, повторяющейся форме она удовлетворяет» [Соловьев Н. Я., 1977]. Выполнение семьей ее функций имеет значение не только для ее членов, но и для общества в целом Эйдемиллер Семейная психотерапия. Охарактеризуем личностное и общественное значение важнейших функций семьи в нашем обществе.

Воспитательная функция семьи состоит в удовлетворении индивидуальных потребностей в отцовстве и материнстве, контактах с детьми, их

воспитании, самореализации в детях. По отношению к обществу в ходе выполнения воспитательной функции семья обеспечивает социализацию подрастающего поколения, подготовку новых членов общества.

Хозяйственно-бытовая функция семьи заключается в удовлетворении материальных потребностей членов семьи (в пище, крове и т. д.), содействует сохранению их здоровья. В ходе выполнения семьей этой функции обеспечивается восстановление затраченных в труде физических сил.

Эмоциональная функция семьи - удовлетворение ее членами потребностей в симпатии, уважении, признании, эмоциональной поддержке, психологической защите. Данная Эйдемиллер Семейная психотерапия функция обеспечивает эмоциональную стабилизацию членов общества, активно содействует сохранению их психического здоровья.

Функция духовного (культурного) общения - удовлетворение потребностей в совместном проведении досуга, взаимном духовном обогащении; играет значительную роль в духовном развитии членов общества.

Функция первичного социального контроля - обеспечение выполнения социальных норм членами семьи, в особенности теми, кто в силу различных обстоятельств (возраст, заболевание и т. п.) не обладает в достаточной степени способностью самостоятельно строить свое поведение в полном соответствии с социальными нормами.

Сексуально-эротическая функция - удовлетворение сексуально-эротических потребностей членов семьи. С точки зрения общества важно, что семья при этом осуществляет

регулирование сексуально-эротического поведения членов семьи, обеспечивая биологическое Эйдемиллер Семейная психотерапия воспроизводство общества.

С течением времени происходят изменения в функциях семьи: одни утрачиваются, другие изменяются в соответствии с новыми социальными условиями. Современная семья в нашем обществе уже не выполняет такой функции, как приумножение и передача по наследству частной собственности. Качественно изменилась и функция первичного социального контроля. Повысился уровень терпимости к нарушениям норм поведения в сфере брачно-семейных отношений (внебрачным рождениям, супружеским изменам и т. п.). Развод перестал рассматриваться как наказание за недостойное поведение в семье.

В современной семье значительно возросло значение таких функций, как эмоциональная, духовного (культурного) общения, сексуально-эротическая, воспитательная. Брак все более рассматривается как союз, основанный на эмоциональных связях Эйдемиллер Семейная психотерапия, а не на хозяйственно-материальных.

Нарушения функций семьи - это такие особенности ее жизнедеятельности, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Способствовать нарушениям может весьма широкий круг факторов: особенности личности ее членов, взаимоотношений между ними, определенные условия жизни семьи. Например, причиной нарушений воспитательной функции семьи могут выступить и отсутствие у родителей соответствующих знаний и навыков, и расстройства отношений между ними (конфликты по вопросам воспитания, вмешательство со стороны других членов семьи, затрудняющее воспитание, и др.).

Структура семьи. Она включает число и состав семьи, а также совокупность взаимоотношений между ее членами. Анализ структуры семьи дает возможность ответить на вопрос, каким образом реализуется Эйдемиллер Семейная психотерапия функция семьи: кто в семье осущест-

вляет руководство и кто - исполнение, как распределены между членами семьи права и обязанности. С точки зрения структуры семьи, можно выделить такие семьи, где руководство и организация всех ее функций сосредоточены в руках одного члена семьи. В других семьях имеется явно выраженное равное участие в управлении семьей всех ее членов. В первом случае говорят об авторитарной системе отношений; во втором - о демократической. Различной может быть структура семьи с точки зрения того, как в ней распределены основные обязанности: большинство обязанностей сосредоточено в руках одного члена семьи или обязанности распределены равномерно.

Наиболее распространенная структура семьи в Эйдемиллер Семейная психотерапия нашем обществе - это семья, включающая взрослых ее членов (мужа и жену, а также нередко кого-то из их родителей) и детей. Для семьи у нас наиболее типична ориентация на одного-двух детей [Белова В. А., 1975].

Семья чаше ориентирована на равноправное распределение обязанностей, а также равное участие в решении всех семейных проблем. В ходе социологических опросов на предпочтительность такой структуры взаимоотношений указывает большая часть опрошенных [Мацков-ский М. С, Гурко Т. А., 1986].

Нарушение структуры семьи - это такие особенности структуры, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьей ее функций. Например, неравномерность распределения хозяйственно-бытовых обязанностей в семье между супругами Эйдемиллер Семейная психотерапия выступает в качестве нарушения структуры взаимоотношений, поскольку препятствует удовлетворению ряда потребностей того супруга, на которого ложится основная нагрузка: в восстановлении физических сил, удовлетворении духовных (культурных) потребностей. По той же самой причине нарушением структуры отношений в семье следует признать семейный конфликт,

препятствующий выполнению семьей различных ее функций.

Динамика семьи. Как функции, так и структура, а также вероятность различного рода их нарушений значительно изменяются на различных этапах жизнедеятельности семьи. Существуют различные системы выделения основных этапов жизненного цикла. Наиболее известна система «стадий», предложенная Е. Duvall (1957), где в качестве основного признака разграничения стадий использовался факт наличия или отсутствия детей в семье и их возраст. Позднее Эйдемиллер Семейная психотерапия появились периодизации, предложенные W. Gove (1973) и A. Barcai. В нашей стране наибольшую "известность получила периодизация Э. К. Васильевой (1975). Она выделяет 5 стадий жизненного цикла: I - зарождение семьи с момента заключения брака до рождения первого ребенка; II - рождение и воспитание детей. Эта стадия оканчивается с началом трудовой дятель-ности хотя бы одного ребенка; III - окончание выполнения семьей воспитательной функции. Включает период с начала трудовой деятельности ребенка до момента, когда на попечении родителей не останется ни одного из детей; IV - дети живут с родителями и хотя бы один из них не имеет собственной семьи; V- супруги живут одни или с Эйдемиллер Семейная психотерапия детьми, имеющими собственные семьи. Применимость этой популярной периодизации для целей психологического исследования подвергалась сомнению [Алёшина Ю. Е., 1987]. Представляется искусственным разделение II и III стадий. Начало трудовой дятельно-сти первого ребенка не вносит качественного изменения в жизнедеятельность семьи: сохраняются воспитательная функция, а также совокупность отношений, связанных с социальным контролем над детьми, удовлетворение их эмоциональных и других потребностей. Иное дело - выход последнего ребенка па работу. В соответствии с существующими в большинстве семей представле-

ниями начало трудовой деятельности означает вступление индивида в роль взрослого человека и, следовательно, полную самостоятельность.

Рассмотрим особенности функционирования семьи на важнейших этапах ее развития.

Зарождение семьи. До момента Эйдемиллер Семейная психотерапия появления первого ребенка молодая семья решает ряд задач. Важнейшие среди них - это проблемы психологической адаптации супругов к условиям семейной жизни в целом и психологическим особенностям друг друга. В этот период завершается (в случае, если имели место добрачные отношения) или осуществляется взаимная сексуальная адаптация супругов. Значительные усилия на данной стадии развития семьи, как правило, прилагаются для «первоначального семейного обзаведения» [Гордон Л. А., Клопов Э. В., 1972]. Речь идет о решении проблемы жилища и приобретении совместного имущества. Наконец, именно на данном этапе развития семьи складываются отношения с родственниками, особенно если молодая семья, как это чаще всего бывает, вначале не имеет собственного жилища.

Сложный процесс формирования Эйдемиллер Семейная психотерапия внутрисемейных и внесемейных отношений, сближения привычек, представлений, ценностей супругов и других членов семьи на данном этапе протекает весьма интенсивно и напряженно. Косвенное отражение всех этих трудностей - количество и причины разводов. «Немалая часть молодых семей распадается в самом начале совместной супружеской жизни. Основные причины распада таких браков - неподготовленность к супружеской жизни, неудовлетворительные бытовые условия, отсутствие жилой площади после свадьбы, вмешательство родственников во взаимоотношения молодых супругов» [Дичюс П., 1985].

Семья с детьми, не начавшими трудовую деятельность. За начальной стадией семейной жизни в обычных условиях следует основной, цен-

тральный, этап жизненного цикла - сложившаяся зрелая семья, включающая в свой состав несовершеннолетних детей. В Эйдемиллер Семейная психотерапия жизни семьи это время наибольшей хозяйственно-бытовой активности. У женщин, матерей несовершеннолетних детей, на ведение домашнего хозяйства приходится значительная часть внерабочего времени. Мужчины в таких семьях уделяют домашнему труду в среднем 1,5-2 ч в день [Груздева Е. В., Чер-тихина Э. С, 1983; Кличюс А. И., 1987]. Одновременно с длительностью нарастают напряженность домашнего труда, трудности совмещения домашних обязанностей с трудовой деятельностью. На данном этапе значительно преобразуются функции духовного (культурного) общения и эмоциональная Перед супругами возникает нелегкая задача - сохранить духовную и эмоциональную общность в совершенно иных условиях, чем те, в которых она формировалась. Формировались эти взаимоотношения, как правило, в сфере досуга, развлечения Эйдемиллер Семейная психотерапия, что играло немаловажную роль на первой стадии развития семьи. В условиях загруженности обоих супругов домашними и трудовыми обязанностями духовная и эмоциональная общность в гораздо большей мере проявляется в стремлении помочь друг другу, взаимном сочувствии и эмоциональной поддержке. Особо значима на этом этапе воспитательная функция. Обеспечение физического и духовного развития детей ощущается членами семьи как наиболее важная задача на данном этапе. Не случайно прохождение детьми основных периодов развития ряд исследователей используют в качестве основ для более подробного разделения данного этапа: семья с детьми в первые годы их жизни, период пребывания в детском саду, семья школьника и т. д. [Barcai A., 1981]. Каждый Эйдемиллер Семейная психотерапия новый этап развития ребенка, с одной стороны, становится своеобразной «проверкой» того, в какой мере было эффективным функцио-

нирование семьи на предшествующих этапах; с другой, ставит перед ней новые задачи, от родителей требуются иные качества, способности и умения. Так, весьма различны требования, например, к родителям годовалого ребенка и подростка.

Для данного этапа развития семьи характерны самые различные проблемы и нарушения. Показательно, что именно в этот период обнаруживается снижение удовлетворенности семейной жизнью [Алёшина Ю. Е., 1987].

К основным источникам нарушений жизнедеятельности семьи в это время относятся, во-первых, перегрузка супругов, перенапряжение их сил; во-вторых, необходимость перестройки духовных и эмоциональных отношений. Именно на Эйдемиллер Семейная психотерапия этом этапе наиболее часто наблюдаются различные проявления эмоционального «остывания»: супружеские измены, сексуальные дисгармонии, разводы по причине «разочарования в характере партнера», «любви к другому человеку». На смену конфликтности, проб-лемности эмоциональных отношений), характерных для первого этапа жизни семьи, приходит опасность их остывания. Основные нарушения жизнедеятельности семьи здесь связаны с воспитательными трудностями [Чечот Д. М., 1973; Чуйко Л. В., 1975; Джеймс М., 1985; Соловьев Н. Я., 1985; Tamir L., Antonuc-ci С, 1981; Schater R., Keeth R., 1981].

Завершающие этапы жизнедеятельности семьи. Момент, когда последний из детей начинает трудовую деятельность и далее - создание детьми собственных семей, обусловливает новое качественное изменение в жизни семьи. Семья прекращает воспитательную Эйдемиллер Семейная психотерапия деятельность. Попытки ее продолжать именно теперь чаще всего вызывают сопротивление детей. Наиболее очевидные сдвиги в повседневной жизни семьи связаны с особенностями возраста. Постепенное ослабление физических сил неизбежно увеличивает роль восстанови-

тельных функций быта, отдых приобретает все более важное значение. С ухудшением состояния здоровья супругов проблемы здоровья выходят на первый план, сюда перемещаются интересы, здесь нередко активизируются усилия.

В то же время в типичном случае имеет место активное участие членов семьи в домашнем труде и уходе за детьми. Новые роли «бабушек» и «дедушек» особенно много сил требуют ' в первые годы жизни внуков. Происходит обусловленное трудностями, с которыми сталкиваются дети Эйдемиллер Семейная психотерапия на первых этапах жизни в собственных супружеских семьях, «перекладывание» части забот на старшее поколение [Гордон Л. А., Клопов Э. В., 1972].

Завершение жизненного цикла, трудовой деятельности, выход на пенсию, сужение круга возможностей - все это заостряет потребность в признании, уважении, особенно со стороны детей. Обеспечение этого отношения к себе, чувства своей нужности, значимости на этом этапе начинает играть особенно заметную роль.

Нарушения жизнедеятельности семьи. На протяжении своего жизненного цикла семья постоянно встречается с самыми различными трудностями, неблагоприятными условиями, проблемами. Болезнь одного из ее членов, жилищно-бытовые трудности, конфликты с социальным окружением, последствия широких социальных процессов (война, социальные кризисы и т. п Эйдемиллер Семейная психотерапия.)-далеко не полный их перечень. В связи с этим перед семьей часто возникают непростые проблемы, которые могут отрицательно сказаться на ее жизни.

Не удивительно, что как трудности, с которыми сталкивается семья, так и последствия их для нее вызывают значительный интерес социологов, психологов, психиатров. Исследования в этой области отчетливо сосредотачиваются на двух направлениях. Первое - исследование семьи в условиях трудностей, возникших в силу неблагоприятного действия широких

социальных процессов: войн, экономических кризисов, стихийных бедствий и т. п. [Angell R., 1936; Са-van R., Ranck К., 1938; Hill R., 1949; Boulding E., 1950]. Эти вопросы наиболее широко представлены в предвоенных и послевоенных работах американских исследователей. Второе ¦- изучение «нормативных стрессов», т Эйдемиллер Семейная психотерапия. е. трудностей, встречающихся в жизни части семей в обычных условиях. Это трудности, связанные с прохождением семьи через основные этапы жизненного цикла, а также проблемы, возникающие в случае, если что-то нарушает жизнь семьи: длительная разлука, развод, смерть одного из членов семьи, тяжелое заболевание и др. [Russell С, 1974; Wallerstein J., Kelly J., 1975; She-ehy S.( 1976].

Все эти обстоятельства приводят к сложным и многочисленным последствиям и проявлениям нарушений в жизни семьи. Это, с одной стороны, нарастание конфликтности взаимоотношений, снижение удовлетворенности семейной жизнью, ослабление сплоченности семьи; с другой - нарастание усилий семьи, направленных на ее сохранение, и возрастание сопротивления трудностям. Определены сложно опосредованные Эйдемиллер Семейная психотерапия связи между истинными источниками трудностей и их осмыслением членами семьи; выявилось относительно самостоятельное воздействие на жизнь семьи как объективных трудностей и связанных с ними нарушений, так и субъективного представления о них [Hill R., 1949; Reiss D., Oliveri M., 1980]. Среди видов субъективного осознания нарушений в жизнедеятельности семьи ее членами наиболее изучены в настоящее время мотивы семейных конфликтов и разводов [Соловьев Н. Я., 1985], проблемы и поводы обращения в семейную консультацию [Калмыкова Е. С, 1983; Обозова А. Н., 1984; Келам А., Эб-бер И., 1985; Навайтис Г., 1985; Копьев А. Ф., 1986].

В целом семейные нарушения представляют собой сложное образова-

ние, включающее факторы, его обусловливающие Эйдемиллер Семейная психотерапия (трудность, с которой столкнулась семья), неблагоприятные последствия для семьи, ее реакция на трудность, в частности осмысление нарушения членами семьи.

Рассмотрим основные моменты, участвующие в возникновении и проявлении семейного нарушения.

Факторы, обусловливающие семейное нарушение. В литературе встречаются также иные обозначения: «проблема», «семейная трудность» [Walter D., 1979], «события и обстоятельства, обусловливающие стресс» [Reiss D., Oliveri M., 1980].

Речь идет о весьма широком круге обстоятельств, особенностей внешней социальной среды, условиях жизни семьи, изменениях в личности ее членов, которые затрудняют функционирование семьи или ставят ее членов перед необходимостью противостоять неблагоприятным изменениям.

Все многочисленные трудности, которые возникают перед семьей и угрожают ее жизнедеятельности, можно подразделить прежде всего Эйдемиллер Семейная психотерапия по силе и длительности их действия. Особое значение имеют при этом две группы семейных трудностей: сверхсильные и длительные (хронические) раздражители. Примером первых может служить смерть одного из членов семьи, известие о супружеской измене, внезапное изменение в судьбе и социальном статусе, например арест в связи с преступлением одного из членов семьи, внезапное и сильное заболевание.

К хроническим трудностям относятся чрезмерная физическая и психическая нагрузка в быту и на производстве, трудности в связи с решением жилищной проблемы, длительный и устойчивый конфликт между членами семьи и т. п.

Среди трудностей, с которыми сталкивается семья, можно выделить также два следующих их типа: связанные с резкой Эйдемиллер Семейная психотерапия сменой образа жизни семьи (жизненного стереотипа) и с суммированием трудностей, их «наложением» друг на друга. Пример

первого типа - психические трудности, возникающие при переходе от этапа к этапу жизненного цикла. Такие переходы в семье, как правило, сопровождаются довольно резким изменением образа жизни (заключение брака и начало совместной жизни, появление ребенка, прекращение семьей воспитательной деятельности). Пример трудностей второго типа - необходимость практически одновременного решения ряда проблем в начале второго этапа (сразу после появления в семье первого ребенка), а именно - завершения образования и освоения профессии, решения жилищной проблемы, первичного обзаведения имуществом, ухода за ребенком.

По источнику возникновения семейные трудное г и Эйдемиллер Семейная психотерапия можно подразделить иа: связанные с этапами жизненного цикла семьи; обусловленные неблагоприятными вариантами жизненного цикла; ситуационные воздействия иа семью.

Через этапы жизненного цикла проходят так называемые «нормативные стрессоры» [Boss P., 1980], т. е. трудности, достаточно обычные, которые в более или менее острой форме переживаются всеми семьями: трудности взаимного психологического приспособления; проблемы, возникающие при формировании взаимоотношений с родственниками при решении жилищной проблемы на первом этапе жизни семьи; проблемы воспитания и ухода за ребенком, ведения трудоемкого домашнего хозяйства - на втором.

Сочетание перечисленных трудностей в определенные моменты жизненного цикла семьи приводит к семейным кризисам.

Несомненный интерес представляют исследования чешских ученых, установивших и описавших два Эйдемиллер Семейная психотерапия «критических периода» в жизни семьи [PlzakM., 1973; Kratochvil S., 1985]. Первый из них, более интенсивный, наблюдается между 3-м и 7-м годами существования семьи и достигает наибольшей остроты в период

между 4-м и 6-м годами. Второй кризис назревает между 17-м и 25-м годами. В обоих случаях наблюдается нарастание неудовлетворенности. Ведущую роль в случае первого кризиса приобретает фрустриру-ющее изменение эмоциональных взаимоотношений, нарастание числа конфликтных ситуаций, рост напряжения (как проявление трудностей в перестройке эмоциональных взаимоотношений между супругами, отражение бытовых и других проблем); второго кризиса -- нарастание соматических жалоб, тревожности, ощущение пустоты жизни, связанное с отделением от семьи детей.

Выявление кризисных периодов в жизни семьи может иметь немаловажное Эйдемиллер Семейная психотерапия прогностическое значение и способствовать их смягчению или предупреждать неблагоприятные кризисные проявления.

Трудности, обусловленные неблагоприятными вариантами жизненного цикла,- это те, что возникают при отсутствии в семье одного из ее членов (супруга, детей). Причинами могут быть развод, длительная разлука супругов, наличие внебрачного ребенка, смерть одного из членов семьи, бездетность супругов. При всем разнообразии этих вариантов развития семьи отмечается ряд общих источников нарушений. Это, во-первых,- так называемая функциональная пустота, т. е. ситуация, когда одна из ролей, необходимых для успешного существования семьи, не выполняется. С уходом, например, из семьи отца определенная часть его «доли» в воспитании уже не воспол-нима [Титаренко В Эйдемиллер Семейная психотерапия. Я-, 1987]. Во-вторых, могут быть трудности адаптации к факту, событию, породившему, неблагоприятный вариант развития семьи (развод, смерть одного из членов семьи, необходимость воспитывать ребенка вне брака и др.)-В случае развода противоречивость и «миогослойность» возникающих в связи с этим процессов хорошо показаны на материале социологических исследований восприятия разведен-

ными послеразводной ситуации [Раппопорт С. С, 1985].

К ситуационным нарушениям относятся трудности, относительно краткие по длительности, создающие значительную угрозу функционированию семьи (серьезные заболевания членов семьи, крупные имущественные потери и т.. п.). Значительную роль в психологическом эффекте данных трудностей играет фактор внезапности (неподготовленность семьи к событию), исключительности (более легко переживается трудность, затрагивающая Эйдемиллер Семейная психотерапия многие семьи), ощущение беспомощности (уверенность членов семьи, что они ничего не могут сделать, чтобы обезопасить себя в будущем) [Costell R. et al., 1981].

Неблагоприятные последствия трудности. Семейное нарушение. Значимость той или иной трудности для семьи зависит прежде всего от того, сколь далеко идущие неблагоприятные последствия для жизни семьи она имеет. Так, утрата определенной суммы денег для одной семьи - тяжелое нарушение ее жизнедеятельности, для другой - нет, в зависимости от того, какими средствами эти семьи располагают.

Разнообразные последствия воздействия трудностей на семью можно подразделить по тому, на какие сферы жизни семьи они прежде всего оказывают неблагоприятное влияние: нарушение воспитательных функций семьи Эйдемиллер Семейная психотерапия, супружеских отношений и т. п. При рассмотрении нарушений семьи учитывается также, как они действуют на ее членов. Как правило, нарушение жизнедеятельности семьи ведет к неудовлетворению потребностей, в том или ином отношении тормозит развитие личности, обусловливает возникновение состояний неудовлетворенности, нервно-психического напряжения, тревоги. Одно из важных, с точки зрения семейной психотерапии, последствий нарушений - это их неблагоприятное влияние на психическое здоровье индивида (психотравмирующее действие).

Усилия семьи по противодействию нарушениям. Семья, столкнувшаяся с трудностью, более или менее активно противодействует ей, стремится предотвратить неблагопрятные последствия. Исследования показывают довольно значительные различия в том, как семьи реагируют на трудности. В одних случаях трудности оказывают явно мобилизующее, интегрирующее Эйдемиллер Семейная психотерапия воздействие; в других, напротив, ослабляют семью, ведут к нарастанию ее противоречий. Эта особенность реагирования различных семей особенно отчетливо прослеживается в случае «нормативного стресса», т. е. столкновения семьи с обычными для определенного этапа трудностями [Rapoport S., 1963; Stier-lin H., 1978].

Неодинаковая устойчивость семей по отношению к трудностям объясняется по-разному. Ссылаются на определенный механизм, обеспечивающий успешное противодействие нарушению. Чаще всего говорится о механизме «решения проблем», о семьях, умеющих решать проблемы (опознавать их, выдвигать версии решения, выбирать из них наиболее удачную). Выделяют также определенные группы особенностей семьи, в силу которых она легче приспосабливается к неблагоприятным условиям. Среди таких особенностей указываются гибкость Эйдемиллер Семейная психотерапия взаимоотношений, средняя (не слишком жесткая и не слишком «расплывчатая») степень четкости в формулировке ролевых ожиданий, сплоченность, «открытость» в восприятии окружающего мира, т. е. отсутствие тенденции игнорировать какую-то часть информации об этом мире [Aldous J. et al., 1971; Reiss D., Oliveri M., 1980].

И тот, и другой подходы имеют определенные недостатки. Действительно, способность семьи противостоять трудностям и нарушениям в немалой степени зависит от умения ее членов осознавать и решать проблемы, которые обусловлены этой трудностью. Психологические исследования и психотерапевтический

опыт подтвердили, что повышение способности семьи к решению проблем, с которыми она сталкивается, подготовка к ним повышают стрессо-устойчивость семьи. В то же время при Эйдемиллер Семейная психотерапия таком подходе недостаточно учитывается то обстоятельство, что проблемы, с которыми сталкивается семья, имеют особый характер. Решение их определяется не только интеллектуальным принятием какого-то варианта действий. Нередко решение семейной проблемы - это определенное самоограничение каждого из ее членов, уменьшение уровня потребления, взятие на себя большей нагрузки, большее напряжение воли, улучшение взаимопонимания и т. д. Эти процессы относятся уже не к одному семейному механизму решения проблемы, а охватывают самые различные стороны ее жизнедеятельности. Семья реагирует на трудность как целое, как единая система.

Что касается второго подхода, то его отличает определенная тавтоло-гичность. В«рно, что гибкость, «открытость» и другие перечисленные выше характеристики Эйдемиллер Семейная психотерапия содействуют приспособлению семьи к новым трудным условиям, преодолению их. Беда лишь в том, что само наличие у семьи этих качеств нередко устанавливается путем выяснения того, сколь гибко, «открыто» и т. д. ведет себя семья, столкнувшись с разными трудностями. Получается замкнутый круг: почему семья хорошо справляется с неблагоприятными условиями? Потому, что ей присущи гибкость, «открытость». Откуда мы знаем, что ей присущи эти черты? Из наблюдений над тем, как она приспосабливается к трудным условиям.

В центре подхода, предлагаемого нами, понятие латентного нарушения функционирования семьи. Под латентным нарушением мы будем понимать такое, которое в обычных, нормальных условиях не оказывает Эйдемиллер Семейная психотерапия сколько-нибудь значительного негативного воздействия на ее жизнь. Однако при попадании семьи в трудные условия именно оно играет зна-

чительную роль, определяя неспособное! ь семьи противостоять таким условиям. Как в обычных, так и необычных условиях члены семьи общаются, испытывая друг к другу определенные чувства, распределяют между собой права и обязанности и т. д. Но в обычных (благоприятных, а тем более «тепличных») условиях оказываются вполне допустимыми определенные нарушения во всех этих сферах. Не слишком значительные нарушения взаимопонимания, умеренно выраженные конфликтность, пониженная способность членов семьи регулировать уровень своих требований друг к другу в этих условиях могут ие оказывать весомого влияния на жизнь Эйдемиллер Семейная психотерапия семьи. Иное дело - условия трудные. Той степени взаимопонимания, взаимной привязанности, которая существовала в семье в благоприятных условиях, теперь уже оказывается недостаточно. Вот здесь-то и возникает разница в реакции семей па трудности. В семьях, где латентных нарушений пет или они минимальны, оказываются возможными мобилизация семьи, усиление ее сплочения, активизация совместных действий. В семьях, имеющих такие нарушения, это трудноосуществимо. Именно так и возникает описанная выше столь различная реакция разных семей па трудные условия. Семьи без латентных нарушений в этих условиях начинают функционировать лучше, а имеющие их- хуже.

Представление о латентных нарушениях, по нашему мнению, дает возможность более точно и многосторонне понять взаимодействие Эйдемиллер Семейная психотерапия между семьей и самыми различными трудностями, которым она противостоит. В соответствии с этим трудные условия не просто выступают как фактор, нарушающий те или иные стороны жизнедеятельности семья. Они прежде всего выявляют латентные нарушения ее жизнедеятельности, «обнажают» ее «слабые места», а эти нарушения, в свою очередь, определяют реакцию на трудности. В гл. 2 на различных примерах нарушений жиз-

недеятельности семьи, в частности личностных предпосылок ее функционирования, семейных представлений, коммуникации, системы ролей и др., будет показана «водораздельная» роль этих нарушений при реакции семьи на самые разные трудности.

ТИПЫ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СЕМЬИ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ПСИХИЧЕСКУЮ ТРАВМАТИЗАЦИЮ

ЛИЧНОСТИ

Под психической травмой понимаются тяжелые индивидуальные психические Эйдемиллер Семейная психотерапия переживания, играющие значительную или основную роль в этиопатогенезе, клинике и течении нервно-психических заболеваний [Канторович Н. В., 1967].

Семейная психиатрия в известном смысле развивает и конкретизирует учение о психической травме. Это связано с тем, что семья может вызвать нарушения психического здоровья, только воздействуя на личность и психические процессы ее членов. Психическая травма - это фактор, опосредующий неблагоприятные воздействия нарушений семьи и психических расстройств личности. Нарушения семьи вызывают тяжелые индивидуальные психические переживания - психическую травму; развитием этой травмы или реакцией на нее является далее нервно-психическое расстройство индивида - члена семьи.

Основываясь на учении о психической травме, рассмотрим ее сущность и основные закономерности участия семьи Эйдемиллер Семейная психотерапия в ее возникновении и развитии.

Семья как источник психической травмы. Психическая травма - это прежде всего психическое переживание, в центре которого находится определенное эмоциональное состоя-. ние. Центральное м.есто эмоций в структуре -психотравмирующего переживания закономерно. Оно обусловлено как важным местом змодий в организации и интеграции психи-

ческих процессов, так и их ролью во взаимосвязи психических и соматических систем личности [Анохин П. К-, 1979]. Психотравмирую-щее переживание - это состояние, сильно воздействующее на личность в силу выраженности (остроты), длительности либо повторяемости. Травмирующими являются не любые сильные или потрясающие переживания, а лишь такие отрицательные переживания, которые могут быть причиной определенной клинической патологии [Канторович Н Эйдемиллер Семейная психотерапия. В., 1967].

Исследования неврозов, реактивных состояний, психопатических раз-витий и других нервно-психических расстройств, в этиологии которых значительную роль играет психотрав-мирующее переживание, позволяют очертить круг таких состояний. Это состояния неудовлетворенности, тоски, подавленности (субдепрессивные состояния), тревоги, страха, беспокойства, неуверенности, беспомощности (состояния фобического круга), эмоциональная напряженность, а также сложные совокупности состояний, возникающих при наличии внутреннего конфликта, столкновения индивида с непомерными препятствиями и трудностями [Губа-чев Ю. М., Иовлев Б. Д., Карвасар-ский Б. Д. и др., 1976].

Важнейшей чертой психотравми-рующих переживаний является, как было показано В. Н. Мясищевым (1960), их центральное место в структуре личности, их особая значимость для индивида Эйдемиллер Семейная психотерапия. «Достаточно взглянуть,- писал В. Н. Мясищев,- на любое глубокое переживание человека, чтобы убедиться в том, что в основе переживаний лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающего, что болезненные переживания являются лишь следствием нарушенных взаимоотношений. Потеря места, клевета, измена супруга, смерть ребенка, неудача в достижении цели, уязвленное самолюбие и т. п. являются источником болезненного переживания лишь в

том случае, если они занимают центральное или по крайней мере значимое место в системе отношений личности к действительности. Их значимость является условием аффективного напряжения и аффективной реакции» [Мясищев В. Н., 1960].

Важное место в учении о психической травме занимает понятие о патогенной ситуации - совокупности факторов Эйдемиллер Семейная психотерапия, наиболее непосредственно обусловливающих психо-травмирующее переживание. «Патогенная ситуация,- писал В. Н. Мясищев (там же),- в соответствии с точным смыслом слова, представляет то положение, в котором оказывается личность, с ее качествами (преимуществами и недостатками), с сочетанием условий, лиц, с которыми она взаимодействует, со стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей».

Патогенная ситуация может возникнуть в самых различных взаимоотношениях индивида: служебных, трудовых, учебных и т. д. Семейные отношения, как правило, выступают в роли наиболее важных, значимых для индивида. Отсюда- их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций личности и далее психических нарушений [Ушаков Г. К., 1987]. Ведущая роль семьи в возникновении патогенных ситуаций и Эйдемиллер Семейная психотерапия психо-травмирующих переживаний обусловливается рядом обстоятельств:

1. Ведущей ролью семейных отношений в системе взаимоотношений личности. Семья на ранних, наиболее важных для дальнейшего развития, этапах жизни является единственной, а позднее одной из наиболее важных социальных групп, в которые включен индивид. Семейные события гораздо в большей степени «принимаются близко к сердцу», чем внешне аналогичные события в сфере трудовой деятельности, соседских отношений и др.

2. Многосторонностью семейных отношений и их тесной взаимосвязью. Домашнее хозяйство, досуг, эмоциональные взаимоотношения, сексуально-эротическая сфера жизни семьи - все они теснейшим образом взаимосвязаны. Любая попытка внести более или менее значительное изменение в одну из них вызывает «цепную реакцию Эйдемиллер Семейная психотерапия» изменений во всех других. В силу этой особенности семьи от семейной травмы «труднее уйти», т. е. у члена семьи при попытке избежать травматизацни возникает больше сложностей.

3. Особой открытостью и, следовательно, уязвимостью члена семьи по отношению к различным внутрисемейным влияниям, втом числе и трав-матизирующим. В семье индивид наиболее доступен воздействию со стороны других членов семьи; слабости и недостатки его проявляются наиболее открыто.

Психические травмы семейной этиологии, как и любые другие, могут быть единичными и повторными, короткими и длительными {Канторович Н. В., 1967]. В то же время сама длительность семейных отношений создает особенно благоприятные предпосылки для формирования психических травм, действующих длительно Эйдемиллер Семейная психотерапия, повторяющихся часто и закономерно.

В соответствии с нашим опытом особую значимость при анализе участия семьи в психической травмати-зации личности приобретают случаи, когда имеет место устойчивая патогенная ситуация, обусловленная всей Совокупностью семейных отношений в данной семье. Индивид воспринимает семейную жизнь как в целом травматизирующую. Травм атизи-рующее переживание становится результирующим отражением всех или значительного числа семейных обстоятельств. Такой индивид, например, испытывает чувство крайней неудовлетворенности семейной жизнью, и это чувство обусловлено и сексуально-эротической неудовлетворенностью, и отсутствием общих

интересов в сфере досуга, и неудачами в сфере межличностных отношений - удовлетворении потребностей в симпатии, уважении и т. д. Такое травматизирующее переживание обладает наибольшей Эйдемиллер Семейная психотерапия длительностью, устойчивостью и, следовательно, неблагоприятным воздействием.

Обобщение литературных данных об участии семьи в этиологии различных нервно-психических расстройств и наш клинический опыт показывают, что среди многочисленных семейно-обусловленных травма-тизирующих переживаний особо важную роль играют четыре вида состояний: состояние глобальной семейной неудовлетворенности; «семейная тревога»; семейно-обуслов-ленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение; состояние вины. Охарактеризуем эти состояния.

Состояние глобальной семейной неудовлетворенности. Патогенная семейная ситуация, обусловливающая возникновение данного переживания,- это резкое расхождение между осознаваемыми или неосознаваемыми ожиданиями индивида по отношению к семье и действительной жизнью семьи. Следствием этой патогенной ситуации является состояние фрустрации (осознаваемой или неосознаваемой). Фрустрация в соответствии с Эйдемиллер Семейная психотерапия общепсихологическими закономерностями ее проявления порождает многочисленные последствия (в частности, обусловленные действием разнообразных защитных механизмов). Часть этих последствий при их достаточной выраженности и наличии определенных личностных особенностей приводит к различным психогенным заболеваниям. Характер травматизирующего влияния неудовлетворенности в значительной мере зависит от степени осознанности данного состояния.

В случае осознанной неудовлетворенности обычно наблюдается открытое признание супругом того, что семейные отношения его не удовлетворяют. Характерным при этом явля-

ется указание на глобальный характер такой неудовлетворенности, на то, что семейная жизнь не соответствует даже самым минимальным требованиям («Наша семейная жизнь одинаково плоха и днем, и ночью», «Мне очень не повезло с семьей Эйдемиллер Семейная психотерапия», «Мы ошиблись, нам не бывает хорошо друг с другом»). Как правило, упоминается какое-то весьма важное и психологически понятное обстоятельство, мешающее немедленно разойтись (чаще всего дети, жшшщно-бытовые трудности, которые возникнут при разводе). Часто осознанная неудовлетворенность сочетается с конфликтом между супругами. В этом случае к констатации неудовлетворенности присоединяются выраженные агрессивные ноты, прямое указание, что причиной неудовлетворенности является другой супруг. Травматизирующая роль данного семейно-обусловленного состояния связана с конфликтом в семье и будет рассмотрена несколько позднее.

Иначе проявляется плохо осознаваемая («тлеющая») неудовлетворенность. Супругом выражается относительная удовлетворенность семейной жизнью («Живем нормально», «Не хуже, чем другие люди»), семейной жизни дается в целом удовлетворительная Эйдемиллер Семейная психотерапия оценка. Неудовлетворенность же (нередко весьма выраженная) выявляется косвенным путем. Во-первых, через проявление чувств и состояний, «пограничных» к прямой неудовлетворенности: моно-тония, скука, бесцветность жизни, отсутствие радости, ностальгические воспоминания о времени до брака. Основным движущим мотивом поведения в семье выступает необходимость («Делаешь то, что нужно», «Живешь так, как нужно», «Приобретаем то, что нужно»). Во-вторых, она проявляется в многочисленных жалобах на различные частные стороны семейной жизни. В ходе опроса супругов нередко оказывается, что, несмотря на удовлетворенность жизнью семьи в целом, они недоволь-

ны всеми частными сторонами жизни, о которых их спрашивает обследующий их врач или психолог: жильем, здоровьем Эйдемиллер Семейная психотерапия, успеваемостью и поведением детей, проведением свободного времени и др. В-третьих, «тлеющая неудовлетворенность» проявляется в ряде специфических феноменов, наблюдаемых в жизни такой семьи. Прежде всего-это явление, которое, на наш взгляд, уместно было бы назвать феноменом «капли дегтя». Речь идет о какой-то, в объективном плане нередко второстепенной, проблеме, которая в данной семье разрастается до масштабов, серьезно снижающих удовлетворенность супругов семейными взаимоотношениями. Такой «каплей дегтя» могут послужить взаимоотношения с кем-либо из не проживающих совместно родственников, разногласия по второстепенным вопросам организации семейной жизни. В аналогичной роли оказываются и крупные, значимые проблемы, которые не могут быть решены в данный момент и тем Эйдемиллер Семейная психотерапия не менее постоянно ощущаются как важный фактор неудовлетворенности жизнью семьи. Вопреки известной поговорке о капле дегтя, которая портит бочку меда, в семейных взаимоотношениях наблюдается зависимость от «качества» пресловутого меда. При наличии действительной удовлетворенности семейными отношениями мелкие проблемы относительно легко «растворяются», нейтрализуются; происходит адаптация к ним. Супруги относительно легко привыкают к недостаткам друг друга, адаптируются к определенным трудностям семейной жизни. В случае же «тлеющей неудовлетворенности», напротив, указанная мелкая проблема «кристаллизует» имеющуюся неудовлетворенность. По-видимому, в феномене «капли дегтя» проявляются и защитные механизмы индивида. С помощью этой проблемы и особенно резкого преувеличения ее значимости индивид получает возможность сам себе объяснить смутно Эйдемиллер Семейная психотерапия ощущаемую им самим неудовлетворенность,

вызванную на самом деле не данной проблемой, а совокупностью семейных взаимоотношений.

Другой специфический феномен, наблюдаемый в случае «тлеющей неудовлетворенности»,- нарастание фрустрации либо одного из членов семьи, либо обоих. Супруги сообщают о том, что они оба (или один из них.) стали «нервными», при этом ими же указывается на какие-то, на их взгляд, объективные причины этого явления (беременность, различного рода трудности, встречающиеся в повседневной жизни).

Особенно наглядным проявлением «тлеющей неудовлетворенности» являются эмоциональные взрывы, встречающиеся в семьях такого типа и нередко приводящие к разрушению семьи. Речь идет о ситуациях, когда один из супругов, столкнувшись с возможностью заново Эйдемиллер Семейная психотерапия организовать свою семейную жизнь (например, повторное замужество), совершенно неожиданно для себя открывает, вопреки прежним представлениям, что в действительности все время был несчастлив («не жил, а существовал») ; он, оказывается, «может быть по-настоящему счастлив». Речь при этом идет не только об открывшейся возможности более удовлетворяющих сексуально-эротических отношений, но и об ином уровне взаимопонимания, более содержательном досуге и т. д. Клинически нами прослежена роль «тлеющей неудовлетворенности» в качестве фактора, участвующего в этиологии субдепрессивных состояний при невротических развитиях, в клинике алкоголизма (особенно женского), а также декомпенсирующего фактора при явных акцентуациях характера (см. гл. 4).

«Семейная тревога». Под «семейной тревогой» понимаются состояния нередко плохо Эйдемиллер Семейная психотерапия осознаваемой и плохо локализуемой тревоги у обоих или одного из членов семьи. Характерным признаком данного типа тревоги является то, что она проявляется сомнениями, страхами,опасениями,касаю-

щимися прежде всего семьи. Это страхи в отношении здоровья членов семьи, их отлучек, поздних возвращений, в отношении стычек, конфликтов, возникающих в семье. Тревожность эта обычно не распространяется на внссемейные сферы, а именно производственную деятельность, родственные, межсоседские отношения и т. п. В основе «семейной тревоги», как правило, лежит плохо осознаваемая неуверенность индивида в каком-то очень для него важном аспекте семейной жизни. Это может быть неуверенность в чувствах другого супруга, неуверенность в себе; например Эйдемиллер Семейная психотерапия, индивид вытесняет чувство, которое может проявиться в семейных отношениях и которое не соответствует его представлению о себе. Важными аспектами этого состояния являются также чувство беспомощности, ощущение неспособности вмешаться в ход событий в семье, направить его в нужном направлении. Типичные высказывания индивидов с «семейной тревогой» ярче всего отражают как раз эту сторону данного состояния. Характеризуя свои семейные отношения, они нередко употребляют такие высказывания: «Чувствую, что как бы я ни поступил, все равно кончится это плохо», «Часто чувствую себя беспомощным», «Когда я попадаю домой, всегда из-за чего-то переживаю», «Я часто хотел (а) бы посоветоваться, но не с кем». «Часто Эйдемиллер Семейная психотерапия бывает, хочу сделать хорошо, а оказывается, вышло плохо». В соответствии с этим индивид с семейно-обусловленной тревогой не ощущает себя значимым действующим лицом в семье, какую бы объективно позицию в ней ни занимал и сколь активную роль бы ни играл. Так, женщина, фактически выполняющая львиную долю домашних работ, обеспечивающая жизнь семьи, на вопрос о своей роли в семье отвечает: «Иногда мне кажется, что если бы я вдруг исчезла, то этого бы никто даже не заметил». Данное семейно-обусловленное состояние, как показывают паши наблюдения,

во взаимодействии с характерологическими особенностями личности (в частности, явной сенситивной, психастенической, реже лабильной Эйдемиллер Семейная психотерапия акцентуацией) оказывается важным фактором, участвующим в возникновении обсессивно-фобического невроза. Необходимо отметить также роль данного состояния в этиологии острых аффективных реакций, а также острых и иодострых реактивных психозов (в том числе реактивной депрессии) . Семейно-обусловленная тревога выступает в этих случаях как «фактор почвы», способствуя резкому усилению реакции на патогенную ситуацию. В качестве иллюстрации такой роли «семейной тревоги» приводим следующее наблюдение.


documentajwnssv.html
documentajwoadd.html
documentajwohnl.html
documentajwooxt.html
documentajwowib.html
Документ Эйдемиллер Семейная психотерапия